La Comisión de Salud del Senado, presidida por el senador Rubén Soto Rivera, realizó una vista pública para atender las deudas de las aseguradas a hospitales en Puerto Rico.
“Cada día quedo más convencido de que es urgente reformar el sistema de pagos a las instituciones y proveedores de la salud para mejorar estos servicios en Puerto Rico y hacer justicia a los profesionales de este campo”, sostuvo el senador.
Según el comisionado de seguros, Alexander Adams Vega, su oficina mantiene activa una auditoría para investigar las reclamaciones pendientes de pagos a los proveedores de servicios de salud.
“Durante la primera fase, que incluye seis aseguradoras y organizaciones de servicios de salud, resultó que el total de reclamaciones pendientes de pagos, al 31 de julio de 2022, fue de $226,368,828. De esta cantidad, $101,961,593 eran reclamaciones pendientes de pagos a los hospitales que representaron unas 206,956 reclamaciones por servicios prestados”, sostuvo el comisionado.
Actualmente, la investigación de la oficina del Comisionado de Seguros se encuentra en la fase 2, en la que auditan a siete aseguradoras con pagos pendientes al 31 de diciembre de 2022 que suman $16,302,747. De esta cantidad, $5,489,324 representan reclamaciones pendientes de pagos a hospitales.
Por un lado, en cuanto a las quejas de los hospitales por incumplimientos con la Ley de Pago Puntual, que regula el proceso de reclamación y pago entre aseguradores y organizaciones de salud, descubrieron que Triple-S Salud Inc. mantenía procesos apelativos internos para atender disputas de pago de reclamaciones no contemplados en la ley.
“A raíz del resultado de nuestra investigación, se emitió una orden administrativa al asegurador en la que se le multó y se le ordenó desistir de los procedimientos internos de apelaciones contrarios a la Ley de Pago Puntual requiriéndole atemperar sus procesos de disputa en la ley”, sostuvo Adams Vega.
Por su parte, la vicepresidenta senior de tecnología y plan de administración de Triple-S, Carmen González, comentó que paga a todos sus proveedores contratados en Puerto Rico $2.2 millones anualmente en reclamaciones o alrededor de $182 millones por mes. Además, dijo que, del total de reclamaciones recibidas, 1.4 millones son institucionales presentadas por hospitales, lo que significa que el 30 por ciento de los pagos que emite Triple-S se realizan a hospitales.
Según González, de 9.5 de cada 10 reclamaciones recibidas, las procesan de forma automática en menos de 30 días, mediante sistemas computarizados que han sido configurados para cumplir con los contratos. Además, un seis por ciento de los reclamos institucionales recibidos quedan pendientes de evaluación de la documentación requerida, y una vez se reciben, tardan 10 días en emitir el pago.
“Aquí hemos realizado una serie de vistas donde los hospitales han hecho reclamos directamente a ustedes, y se ha reclamado que la crisis de salud son las aseguradoras, y me gustaría saber su opinión”, preguntó el también senador por el distrito de Arecibo.
La consultora legal en política pública y asuntos de Gobierno de la aseguradora, Wildalis Serra, dijo que varias entidades monitorean sus procesos y manejan millones de reclamaciones. Además, reconoce que en Puerto Rico hay muchos retos, y uno de los que directamente se les adjudica es el pago de tarifas bajas a los proveedores.
“Brindo contexto indicando que hay tres líneas, comenzando con Medicare Advantage que opera con fondos federales, y es importante traer a la comisión el desbalance con la cantidad de fondos con los que se opera. Estamos 41 por ciento más abajo que lo que reciben en Estados Unidos. Por esto, la tarifa con la que contratamos a los médicos será menor”, sostuvo Serra.
En cuanto al Plan Vital, la consultora legal dijo que la desventaja es mayor; 61 por ciento por debajo, y en el caso del segmento comercial es aún mayor. En Estados Unidos, un plan de estos cuesta tres veces más que en Puerto Rico. Por esto, los planes en Estados Unidos pueden compensar a los médicos. Para igualar, se debe aumentar las primas a los costos de los seguros.
“Hay algo en lo que estamos de acuerdo, y es que la culpa opera en cuanto a un marco de regulación. Precisamente, el comisionado expresó que el marco de regulación no está balanceado. También, ustedes promocionan que hasta pueden darle un grooming al perro, me resulta curioso que nieguen el que se le brinde un medicamento. ¿Podría abundar sobre esto?”, cuestionó el senador.
Serra comentó que hay una regulación para este particular, y que se realizan para que las personas puedan tener una ayuda económica en otras áreas.
El senador les comentó que el Departamento de Salud dijo que Triple-S adeuda más de $9 millones a los hospitales públicos, a lo que las deponentes dicen que eso se divide entre reclamaciones normales y las que se encuentran en proceso de reclamación.
“He insistido en entrar en la política pública. Esto debe establecerlo el Estado. Es evidente la escasez de médicos y el cierre de hospitales que afecta los servicios de salud. Esta comisión continuará atendiendo los asuntos sobre esta problemática”, finalizó Soto Rivera.
